Ansökan om korttidsplats

Du kan behöva korttidsplats i anslutning till utskrivning från slutenvården/specialistsjukvården för återhämtning i vardagsaktiviteter innan återgång till ordinarie bostad/hemgång.
Om din bostad har sådana begränsningar att du inte kan komma direkt hem från slutenvården/specialistsjukvården kan du göra hembesök med arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut för att formulera en ansökan om bostadsanpassning.
I Östhammars kommun finns korttidsplatserna på Lärkbacken i Gimo och Edsvägen 16 i Östhammar.

Ansökan avser:

Korttidsplats med regelbunden vistelse/växel för avlastning för den andre i hushållet.
Närstående, som behöver dygnet runt tillsyn/stöd och då ordinarie vårdare drabbas av egen sjukdom, kan vara på trygghetsplats några dagar.

Om du vill ansöka om korttidsplats fyller du i webbformuläret nedan eller laddar ner blanketten "Ansökan om insats enligt socialtjänstlagen".
Om du får ett avslag på din ansökan har du rätt att överklaga ditt beslut. Information om hur du överklagar får du i samband med avslaget.

Webbformulär ansökan om korttidsplats

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Adress

Epostadress

Telefonnummer

Närmast anhörig

Telefonnummer anhörig

Familjeförhållanden Ensamstående Sambo/Gift

Beskrivning av hälsa

Beskrivning av social situation

Detta behöver jag stöd med/detta ansöker jag om

Behjälplig vid ansökan

Telefonnummer

Bifogade filer t.ex. läkarintyg

Ja, jag samtycker till att utredande handläggare får inhämta nödvändiga uppgifter och intyg som är nödvändiga för bedömning av rätt till begärda insatser och som är sekretessbelagda hos Försäkringskassan, Sjukvården, Ungdom/Vuxenhabiliteringen och Socialtjänsten. Jag samtycker även till att uppgifter som lämnats i samband med ansökan får lämnas vidare till berörda som ska verkställa insatser. Samtycket gäller endast denna ansökan och kan alltid återkallas. Ja, jag samtycker

Ja, jag är införstådd med att de personuppgifter som är nödvändiga för genomförandet av ärendet kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen (GDPR) i personregister hos socialförvaltningen. Mer om hur vi behandlar dina personuppgifter kan du läsa på kommunens hemsida www.osthammar.se. Ja, jag är införstådd med GDPR och personuppgifter

Skaparen av detta formulär ansvarar för att GDPR, lagrande av personuppgift efterlevs. Mer information om detta finns att läsa på vår hemsida "Så behandlar vi era personuppgifter".